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“188元红线”

按照当前的法律体系和模式本质看,网络互助不属于保险似乎几无争议。根据保险法规定,在保险人、投保人、保费缴纳、保险金给付等契约主体和契约关系等显著要件方面,网络互助与保险具有明显差异;同时,保险运营的核心是基于刚性赔付的偿付能力体系管理,而网络互助平台运营与此具有本质区别。

打开相互宝,被帮助成员人数映入眼帘。目前,相互宝大病互助计划显示,上期分摊(2019年7月第2期),被帮助成员496人,分摊人数7562.1万人,每人分摊1.48元。

从2019年5月开始,相互宝被帮助成员人数开始大幅增加。2019年5月两期,相互宝大病互助计划被帮助成员35人;6月两期被帮助成员250人;7月两期被帮助成员782人;在此之前,每月被帮助成员人数基本稳定,多在5人以内。

这样的增长合理吗?这些被帮助成员是否都经过了严格的核赔调查?

对此,蚂蚁金服回复21世纪经济报道记者称,这主要受两个因素的影响:首先,相互宝的总人数在不断增加,患病成员人数也会相应增加。其次,用户加入相互宝后有3个月的等待期。等待期内患上重疾是不符合救助规则的,所以前期的救助人数会相对较少。等待期过后,患上重疾并且符合救助规则的成员数会变多。实际上,救助人数取决于有多少成员不幸患上重疾,这一点是不受任何外力影响的。随着成员总数的增加,大数法则开始发挥作用,相互宝成员的重疾发生率会开始接近社会平均水平。

不过,蚂蚁金服认为,由于相互宝成员结构更年轻,它的重疾发病率会低于社会平均水平。

蚂蚁金服强调,相互宝的每一个互助案件,都会由专业的第三方调查机构进行严格的实地调查。调查内容包括申请人疾病和就医情况、申请人既往就医记录,确保用户符合相互宝《健康要求》和互助条件。调查完成后,相互宝会对互助案件进行复审、终审。每月7日、21日,相互宝会公示所有符合互助条件的案件接受社会监督。此外,相互宝的所有案件审核一直都是按照规则来进行的,不存在审核放宽或者从严的情况,未来也不会。

然而,由于分摊人数的增速不及被帮助成员人数,每人分摊金额亦水涨船高。对此,蚂蚁金服表示,早在去年年底,相互宝就承诺过,2019年的人均分摊总金额不会超过188元,超过部分由蚂蚁金服承担。实际上,2019年1-7月,用户平均每人在相互宝里分摊的总金额,还不到10元。

深圳华博精算咨询有限公司创始合伙人王晓波接受21世纪经济报道记者采访时表示,从重疾发生率的角度来看,188元对大部分相互宝用户是划算的,但只适用于2019年。2020年及以后,相互宝用户每年支付的钱,基于实际罹患重疾情况而定,是否划算不好评价,但如果健康用户逐步退出,费用趋势是会上升的。

值得一提的是,相互宝收取每笔救助金8%的管理费,随着救助金总额的增加,管理费也相应增加。蚂蚁金服回复称,相互宝收取的8%管理费完全用于案件调查、产品运营、技术等工作,目前还无法覆盖成本。后续,将会通过技术的运用降低运行成本。

拆解两例赔审案

回顾相互宝两例赔审案件,今年3月,相互宝的首例赔审案例上线,“皮肌炎”成为网络热搜。

相互宝成员唐某因意外跌入洪涝沟后深度昏迷,家属发起了互助金申请,但核保调查员在核查中发现唐某此前因皮肌炎需遵医嘱长期服用激素药物,认为这不符合健康告知要求,所以做出了不给予互助金的初步审核结果。但在唐某家属看来,皮肌炎并非导致意外和昏迷的原因,连续服药的情况也早在两年前,并不违背健康告知要求。

今年4月,相互宝成员张某女儿的“肝炎”问题再度引发关注。张某女儿意外摔伤,导致脑部重创,当即做了开颅手术,他向相互宝发起了互助金申请,但相互宝工作人员通知,由于张某女儿病历显示曾于满月时患有肝炎,不符合理赔要求,不能申请互助金。

于是,张某找到了一年前的湖北省妇幼的病历,显示出院记录确实是婴儿肝炎综合征。对此,他咨询了多位儿科医生,表示这属于婴儿常见病,即病理性黄疸,不至于影响保险,况且已经治愈出院,肝功能无异常。为此,湖北省妇幼还为其开具了诊断证明。

因为存在争议,两例案件均交给了相互宝赔审团审议。最终,前者未能获得互助金,后者获得了互助金。

不难发现,赔审团的作用至关重要。这两个案件如果刨除赔审团的参与,核保调查的结果是否合理?赔审团是否真的能达到公平、公正的效果?

蚂蚁金服认为,赔审团的设立,能够让争议类案件被公开透明、情理兼顾地处理。审议过程中,案件的情况、规则的讨论完全公开透明,各方也按照规则进行审议,最大限度地保证了结果公正。

值得一提的是,从运营至今,相互宝对健康告知也进行了相应调整。这是否与争议案件有关?蚂蚁金服指出,相关调整是经过了用户调研、公开征求意见,最终才调整生效的。从专业性和必要性上来说,也是科学的调整。

此外,相互宝案件公示的时间是否等于相互宝案件的处理时间?蚂蚁金服表示,从生病确诊到案件公示的时间,并不等于相互宝案件的处理时间。实际上,用户患病后报案时间是不一样的,有的用户患病后可能很早就报案了,有的用户可能等出院后才报案。所以,不能把用户生病到公示的时间等同于相互宝的案件处理时间。从立案到有初审互助结论告知用户,在用户配合提供完整申请资料基础上,相互宝第一阶段将目标周期定在不超过30天。后续随着调查能力的提升,将会不断缩短这个周期。

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